A. PENGKAJIAN
I.
Identitas
A. Identitas
Klien
Nama : Ny. S
Umur : 29 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
No. Med. Rec : 204617
Diagnosa Medis : G2P1A0 Hamil Aterm dengan
Presentasi Bokong
Tanggal pengkajian : 20 september 2012
Golongan Darah : B
Alamat : dsn.
Bantardawa Rt 03 / Rw 01, desa Rejasari
B. Identitas
Penanggung jawab
Nama : Tn. P
Umur : 43 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Suku/ Bangsa :
Sunda/Indonesia
Alamat : dsn.
Bantardawa Rt 03 / Rw 01, desa Rejasari
Hubungan dengan klien : Suami
II.
RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan
Utama
Klien mengeluh merasakan pusing, pegal
dan kesemutan pada bagian kaki.
B.
Riwayat kesehatan sekarang
Klien masuk rumah sakit pada tanggal
19 september 2012, dikaji pada tanggal 20 september 2012. Pada saat dikaji
klien mengeluh pusing, pegal, kesemutan pada bagian kaki dan klien juga
mengeluh cemas dan khawatir dengan proses operasi SC nanti. Keluhannya meningkat pada saat beraktivitas dan keluhannya
menurun saat beristirahat atau tidur. Keluhan pegal di bagian kaki yang
dirasakan klien yaitu nyeri seperti di tarik tarik dan terasa menegang dengan
skala nyeri 1 (nyeri tanpa gangguan). Klien mengatakan keluhan yang dirasakan
klien hilang pada saat malam hari ketika sedang tidur.
C. Riwayat
kesehatan dahulu
Klien mengatakan tidak pernah menderita
penyakit berat
D. Riwayat
kesehatan keluarga
Klien mengatakan bahwa keluarganya tidak
mempunyai penyakit keturunan yang berat maupun menular.
E. Riwayat
Keperawatan Prenatal
1. GPA
: G2P1A0
2. Riwayat
penggunaan kontrasepsi
Jenis : Pil KB
Mulai menggunakan : klien mengatakan mulai menggunakan
pil KB ± 10 tahun yag lalu.
Terakhir menggunakan : 25 Desember 2011
Keluhan : Tidak ada
3. Riwayat
menstruasi
Menarche : 17 tahun
Siklus : 28 hari
Keluhan : desminhorea
Banyak darah : normal
HPHT : 12 oktober 2011
4. Riwayat
perkawinan
Status perkkawinn : Kawin
Berapa kali menikah : 1 x
Usia pernikahan : 18 tahun
Lama pernikahan : 11 tahun
5. Riwayat
kehamilan sekarang
Usia kehamilan : 38 minggu
Test kehamilan : + hamil
Keluhan atau masalah : ibu mengatakan merasakan pusing, pegal-pegal
dan kesemutan pada daerah kaki.
Mulai pergerakan anak : klien mengatakan ada pergerakan janin
pada usia 25 minggu
Pemakaian obat-obatan : klien mengatakan tidak pernah menggunakan
obat-obatan selain dari petugas kesehatan.
Kebiasaan (merokok/minum
alkohol) : klien mengatakan tidak
pernah merokok dan meminum minuman beralkohol.
Pemeriksaan kehamilan
(ANC) : klien mengatan telah melakukan pemeriksaan ANC sebanyak
6 kali.
Keikutsertaan pada
kelas persalinan : klien
mengatakan suka mengikuti penyuluhan-penyuluhan di posyandu.
Imunisasi : klien mengatakan sudah
mendapatkan imunisasi TT 1 dan TT 2.
6. Riwayat
kehamilan/persalinan dahulu :
|
No
|
Tahun
|
Usia
ibu
|
Usia
kehamilan
|
Lahir
di
|
Tindakan
persalinan
|
Kondisi
bayi
|
||
|
PB
|
BB
|
Patologis
|
||||||
|
1
|
2002
|
19
th
|
36
minggu
|
Paraji
|
Normal
|
49
cm
|
3000
gram
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III.
ASPEK BIOLOGIS
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan
Umum
Penampilan : klien tidak terlihat lemas
Kesadaran
-
Kualitas :
compos mentis
-
Kuantitas : E = 4, M = 6, V = 5 GCS = 15
-
Fungsi kortikal : klien dapat mengenal ruangan, tempat, waktu dan orang.
Tanda-tanda
vital
-
TD = 11O/80 mmHg
-
P = 80 x / m
-
R = 2o x / m
-
S = 36,5˚C
BB
sebelum hamil : 43 kg
BB
sekarang : 51
kg
TB : 153
cm
2. Rambut
dan kulit kepala
Bentuk
simetris, rambut dan kulit kepala klien bersih, tidak ada benjolan, tidak ada
keluhan.
3. Muka
Bentuk
simetris, tidak ada edema, tidak sembab, tidak ada cloasma gravidarum.
4. Mata
Conjungtiva
anemis, sclera an-ikterik, pungsi penglihatan klien baik terbukti klien dapat
membaca papan nama yang mengkaji dalam jarak ± 30 cm.
5. Hidung
Bentuk
simetris, keadaan bersih, pernafasan cuping hidung (-), fungsi penciuman baik
terbukti klien dapat mencium aroma kayu putih.
6. Leher
Tidak
ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran KGB
dan tidak ada peningkatan tyroid.
7. Dada
Bentuk
simetris, bunyi jantung reguler, tidak terdapat bunyi ronchi maupun wheezing,
mamae simetris tidak ada benjolan,
puting susu menonjol, sudah ada pengeluaran colostrum.
8. Abdomen
Tidak
ada luka bekas operasi, bentuk abdomen simetris, lingkar perut 92 cm.
Pemriksaan
leopoid
-
TFU = 29 cm
-
DJJ = 142 x / menit
-
-
Ballotemen
Pada fundus teraba
keras bundar melenting yang berarti kepala.
-
Letak janin
Bagian kaan teraba
keras memanjang yang berarti punggung. Bagian kiri teraba bagian-bagia kecil
yang berarti ekstermitas.
-
Presentasi
Bagian terbawah janin
teraba lunak, kurang bulat, kurang melenting yang berarti bokong.
-
Masuknya presentasi
Bokong belum masung PAP
( pintu Atas Panggul )
-
Linea dan striae gravidarum
Ada linea nigra, dan
striae.
-
Pergerakan janin : Tidak terkaji
-
HIS :
Tidak terkaji
9. Genetalia
-
Flour albus : Tidak dikaji
-
Perdarahan : Tidak dikaji
-
Kebersihan : Tidak dikaji
-
Keluhan :
Tidak dikaji
10. Tungkai
Tidak
terdapat edema, terdapat parises, reflek patela (+).
IV.
AKTIFITAS SEHARI-HARI
1. Nutrisi
Klien
mengatakan makan dengan jenis nasi,
sayura juga lauk pauk dengan frekuensi tiga kali sehari dan minum frekuensi ± 8 gelas =
2000 ml/ hari dengan jenis air putih dan air teh.
2. Istirahat/tidur
Klien
mengatakan tidur siang ±1 jam dan tidur malam ± 6 jam dengan kualitas tidak
nyenyak.
3. Personal
Hygiene
Klien
mengatakan mandi dua kali sehari, cuci rambut tiga kali seminggu, gosok gigi
dua kali sehari, dan ganti pakaian 2kali sehari.
4. Eliminasi
Klien
mengatakan BAB sehari satu kali dengan konsentrasi padat, warna kuning khas
feces. BAK sehari ± 6 kali sehari dengan warna kuning jernih.
5. Pola
aktivitas
Kegiatan dalam pekerjaan selama hamil memasuki
trimester ke- III klien istirahat bekerja hanya diam dirumah,membantu memasak
dan bersih-bersih rumah,olahraga jalan-jalan pagi dan ikut senam hamil 0,5 jam
– 1 jam keluhan dalam aktivitas nyeri pinggang dan pusing.
V.
ASPEK PSIKOLOGIS
1. Persepsi
klien terhadap kehamilan
Klien
merasa takut dan khawatir akan kelahirannya ( operasi SC ) tidak lancar dan takut anaknya terjadi
apa-apa.
2. Persepsi
keluarga terhadap kehamilan.
Keluarga
klien merasa takut dan khawatir akan kelahiran klien terhadap prosedur invasif saat operasi SC yang
akan dilakukan tidak lancar dan takut anaknya klien terjadi apa-apa.
3. Konsep
diri
Klien
berharap operasi SC nya lancar dan keadaan bayinya baik-baik saja.
VI.
ASPEK SOSIAL
Hubungan klien dengan
lingkungan rumahnya dan rumah sakit baik. Klien kooperatif dengan petugas
kesehatan rumah sakit.
VII.
ASPEK SPIRITUAL
Klien beragama islam.
Klien menjalankan ibadah se;lama berada di rumah sakit.klien juga selalu berdoa
agar proses operasi sesarnya berjalan dengan baik.
VIII.
PENGETAHUAN KLIEN DAN KELUARGA TENTANG :
1. Perawatan
payudara
Klien
dan keluarga klien mengatakan telah mendapatkan pengetahuan tentang perawatan
payudara di rumah praktek bidan (BPS) maupun posyandu.
2. Perawatan
kehamilan
Klien
dan keluarga klien mengatakan telah mendapatkan pengetahuan tentang perawatan
kehamilan di rumah praktek bidan (BPS) maupun posyandu.
3. KB
Klien
dan keluarga klien mengatakan telah mengetahui macam-macam alat kontrasepsi
(KB)
4. Persiapan
persalinan
Klien
dan kelurga klien telah memahami tanda-tanda persalinan. Klien dan keluarga
klien juga mengatakan siap secara mental untuk melahirkan melalui operasi SC.
IX.
PEMERIKSAAN LAB DAN DIAGNOSTIK
|
No
|
Jenis
pemeriksaan
|
Hasil
|
Nilai
normal
|
Satuan
|
|
|
Hematologi
Darah
perifer lengkap
|
|
|
|
|
1.
|
Haemoglobin
|
10,6
|
10-18
|
g/dl
|
|
2.
|
Leucosit
|
12,1
|
4,0
- 11,0
|
10ˆ3/ul
|
|
3.
|
Trombosit
|
213
|
150
- 450
|
10ˆ3/ul
|
|
4.
|
Hematokrit
|
33,0
|
31
- 55
|
%
|
|
5.
|
Eritrosit
|
4,38
|
4,76
- 6,95
|
10ˆ3/ul
|
|
6.
|
Golongan
darah
|
B
|
|
|
X.
THERAPY
Tidak ada therafy yang
di berikan.
XI.
ANALISA DATA
|
No
|
Data
|
Penyebab
|
Masalah
|
|
1.
|
S: klien merasa khawatir dengan proses operasi SC nanti.
O: Banyak
bertanya gelisah,tdk konsentrasi dalam menjawab pertanyaan,riwayat persalinan caesar tidak ada, TD=110/80 mmHg
|
Hamil 38 minggu
¯
Prosedur
invasif yang akan
dilakukan
¯
cemas
|
cemas
|
|
2.
|
S: klien mengeluh sering pusing,keletihan, kaki terasa pegal dan kesemutan.
O: TD=110/80 mmHg, P=80x/m, R=20x/m, S=36,5 cm, BB=51 Kg,TB= 153 cm
|
Hamil 38 minggu
¯
TD=110/80 mmHg
¯
Keletihan
¯
cidera
|
Resiko
terjadinya cedera
|
B. DIAGNOSA
KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH
1. Cemas b.d prosedur invasif
saat operasi
SC yang akan dilakukan
2. Resiko terjadi cidera b.d keletihan
C. RENCANA
KEPERAWATAN
Nama : Ny. S Tanggal masuk RS. : 19 September 2012
Umur : 29 th No. Med. Rec : 204617
Jenis
Kelamin : P Diagnosa medis :G2P1A0
H. Aterm dgn Presbo
|
No
|
Tgl/jam
|
No
Dx. Kep.
|
Perencanaan
|
||
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
|||
|
1.
|
|
I
|
Cemas
berkurang atau hilang setelah di-berikan penyuluhan.
Kriteria
hasil :
-
Klien
menjelaskan ia tidak lagi khawatir.
-
Tidak lagi
gelisah.
|
1.
kaji
tingkat kecemasan:
ringan, sedang,berat,panik.
2.
Berikan
kenyaman & ke-tentraman hati.
3.
Jelaskan
tentang perawat-an hamil, persalinan, pas-ca persalinan,prognosa &
prosedur yang akan dila
kukan ( operasi
SC )
|
1.
Dapat
dilakukan penanganan secara cepat dan tepat.
2.
Meyakinkan
klien bahwa ia benar mendapat pertolongan.
3.
Mengurangi
kecemasan karena klien sudah mengerti apa yang akan dihadapi / jalani nya
nanti.
|
|
2.
|
|
II
|
Cidera
tidak terjadi.
setelah
diberikan penyuluhan.
Kriteria
hasil :
-
Dapat mengidentifikasi
faktor-faktor yang
meningkatkan kemu ngkinan terhadap cidera.
-
Dapat menerangkan
cara agar tidak sampai cidera.
-
TTV
Normal
|
1.
Anjurkan
klien untuk tidak
melakukan aktivitas sendiri dan menghindari akti vitas yang membahayakan diri dan
kandungannya.
2.
Ajarkan
klien untuk melakukan
aktivitas yang aman & ringan.
3.
Pantau TTV
dan keluhan
klien.
|
1.
Mencegah
terjadinya cidera.
2.
Aktivitas
tetap dapat dilakukan dengan resiko cidera minimal.
3.
Kelainan
menjelang proses persalinan dapat segera diketahui dan diatasi.
|
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S Tanggal masuk RS. : 19 September 2012
Umur : 29 th No. Med. Rec : 204617
Jenis Kelamin : P Diagnosa
medis :G2P1A0 H. Aterm dgn
Presbo
|
No
|
Tgl/jam
|
No.
Dx. Kep
|
Implementasi
|
Hasil/respon
|
Pelaksanaan/
paraf
|
|
1.
|
|
I
|
1.
Mengkaji
tingkat kecemasan:
2.
Memberikan
kenyaman & ke-tentraman hati.
3.
Menjelaskan
tentang perawat-an hamil, persalinan, pasca persalinan,prognosa &
prosedur yang akan dila
kukan ( operasi
SC)
|
1. Hasil : Tingkat
cemas klien ringan
2. Hasil :
klien merasa nyaman dan tentram hati
3. Respon :
klien mengatakan paham terhadap tindakan yang akan dilakukan klien yaitu
operasi SC
|
|
|
2.
|
|
II
|
1.
Menganjurkan
klien untuk tidak
melakukan aktivitas sendiri dan menghindari aktivitas yang membahayakan diri dan
kandungannya.
2.
Mengajarkan
klien untuk melakukan
aktivitas yang aman & ringan.
3.
Memantau TTV dan
kelihan klien
|
1. Hasil
: klien tidak sepenuhnya melakukan aktivitas sendiri, aktivitas klien di
bantu keluarganya.
2. Klien
melakukan aktivitas yang aman dan ringan.
3. TD
= 110/80 mmHg
P = 80 x / menit
R = 20 x / menit
S = 36,5ºC
Keluhan klien sedang.
|
|
E. CATATAN
PERKEMBANGAN (EVALUASI)
Nama : Ny. S Tanggal masuk RS. : 19 September 2012
Umur : 29 th No. Med. Rec : 204617
Jenis Kelamin : P Diagnosa
medis :G2P1A0 H. Aterm dgn
Presbo
|
No
|
Tgl/Jam
|
No.
Dx. Kep
|
Perkembangan
Pasien
|
Pelaksana
|
|
1.
|
|
I
|
S: Klien mengatakan tidak lagi merasa khawatir.
O: Klien
tidak lagi gelisah,tenang dan tidak lagi tegang.
A: Masalah
teratasi
P: Pertahankan
intervensi
|
:
|
|
2.
|
|
II
|
S: -
O: Klien dapat menjelaskan faktor apa saja yang dapat menimbulkan cidera dan cara mencegah atau menghindarinya
A: Masalah teratasi
P:
Pertahankan intervensi
|
|
Tidak ada komentar:
Poskan Komentar