asam urat

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Asam urat (AU) telah diidentifikasi lebih dari 2 abad yang lalu, namun beberapa aspek patofisiologi dari hiperurisemia tetap belum dipahami dengan baik. Selama beberapa tahun hiperurisemia telah diidentifikasi bersama-sama atau dianggap sama dengan gout, namun sekarang AU telah diidentifikasi sebagai marker untuk sejumlah kelainan metabolik dan hemodinamik.

Salah satu masalah kesehatan yang berkaitan dengan gizi di Indonesia adalah penyakit asam urat. Asam Urat sering dialami oleh banyak orang sekarang ini. Bahkan, orang yang masih tergolong muda juga sering ditimpa penyakit ini. Sebenarnya, seperti apa penyakit ini? Apa saja definisi, etiologi, klasifikasi, manifestasi klinis, patofisiologi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaa medis, penatalaksanaan keperawatan dan komplikasi.

B. Tujuan dan Manfaat

Tujuan

1.      Untuk Mengetahui Pengertian

2.      Untuk mengetahui Etiologi

3.      Untuk Mengetahui Klasifikasi

4.      Untuk mengetahui Manifestasi Klinis

5.      Untuk Mengetahui Patofisiologi

6.      Untuk mengetahui Pemeriksaan Fisik

7.      Untuk mengetahui Pemeriksaan Penunjang

8.      Untuk mengetahui Penatalaksanaan Medis

9.      Untuk mengetahui Penatalaksanaan keperawatan

10.  Untuk mengetahui Komplikasi

11.  Untuk mengetahui Asuhan Keperawatan

Manfaat

ü  Sebagai bahan informasi mahasiswa tentang konsep dasar GOUT (Asam Urat)

BAB II

PEMBAHASAN

A.    Pengertian

Pirai atau gout adalah suatu penyakit yang ditandai dengan serangan mendadak dan berulang dari artritis yang terasa sangat nyeri karena adanya endapan kristal monosodium urat, yang terkumpul di dalam sendi sebagai akibat dari tingginya kadar asam urat di dalam darah (hiperurisemia).

Artritis pirai (Gout) adalah suatu proses inflamasi yang terjadi karena deposisi kristal asam urat pada jaringan sekitar sendi. gout terjadi sebagai akibat dari hyperuricemia yang berlangsung lama (asam urat serum meningkat) disebabkn karena penumpukan purin atau ekresi asam urat yang kurang dari ginjal. Artritis gout adalah suatu sindrom klinis yang mempunyai gambaran khusus, yaitu artritis akut. Artritis akut disebabkan karena reaksi inflamasi jaringan terhadap pembentukan kristal monosodium urat monohidrat.

B.     Etiologi

Gout disebabkan oleh adanya kelainan metabolik dalam pembentukan purin atau ekresi asam urat yang kurang dari ginjal yang menyebakan hyperuricemia. Hyperuricemia pada penyakit ini disebabakan oleh :

1. Pembentukan asam urat yang berlebih.

• Gout primer metabolik disebabkan sistensi langsung yang bertambah.

• Gout sekunder metabolik disebabkan pembentukan asam urat berlebih karana penyakit lain, seperti leukemia.

2. Kurang asam urat melalui ginjal.

• Gout primer renal terjadi karena ekresi asam urat di tubulus distal ginjal yang sehat. Penyabab tidak diketahui

• Gout sekunder renal disebabkan oleh karena kerusakan ginjal, misalnya glumeronefritis kronik atau gagal ginjal kronik.

3. Perombakan dalam usus yang berkurang. Namun secara klinis hal ini tidak penting.

C.    Klasifikasi

Gout mempunyai empat peringkat yang nyata, yaitu:

Ø  Asimptomatik

Ø  Akut

Ø  Interkritikal

Ø  Kronik

Dalam peringkat pertama (Asimptomatik), aras asid uric plasma bertambah, tetapi tanpa sebarang gejala. Serangan gout menandakan peringkat kedua (Akut). Serangan- serangan yang tidak parah biasanya hilang dengan cepat, manakala serangan- serangan yang pernah berlangsung beberapa hari atau juga beberapa minggu.

Selepas serangan pertama, pesakit itu masuk peringkat interkritikal atau jarak waktu yang bebas daripada gejala. Periode ini mungkin berlangsung selama beberapa bulan tau juga tahun. Kebanyakan  pesakit gout mengalami serangan kedua dalam enam bulan hingga 2 tahun serangan pertama.

Pada tingkat terakhir (kronis), seranagn- serangan gout menjadi sering dan poliartikular, yaitu serangan itu melibatkan banyak sendi pada tiap waktu. Tofus- tofus juga tersedia didalam banyak sendi. Dalam kasus gout kronis yang sudah parah, kerusakan ginjal, hypertensi dan karang ginjal dapat juga terjadi.

D.    Manifestasi Klinis

Gejala awal dari artritis gout adalah panas, kemerahan dan pembengkakan pada  sendi yang tipikal dan tiba-tiba. Persendian yang sering terkena adalah persendian kecil pada basis dari ibu jari kaki. Beberapa sendi lain yang dapat terkena ialah pergelangan kaki, lutut, pergelangan tangan, jari tangan, dan siku. Pada serangan akut penderita gout dapat menimbulkan gejala demam dan nyeri hebat yang biasanya bertahan berjam-jam sampai seharian, dengan atau tanpa pengobatan. Seiring berjalannya waktu serangan artritis gout akan timbul lebih sering dan lebih lama.

Pasien dengan gout meningkatkan kemungkinan terbentuknya batu ginjal.
Kristal-kristal asam urat dapat membentuk tophi (benjolan keras tidak nyeri disekitar sendi) di luar persendian. Tophi sering ditemukan di sekitar jari tangan, di ujung siku dan sekitar ibu jari kaki, selain itu dapat ditemukan juga  pada daun telinga, tendon achiles (daerah belakang pergelangan kaki) dan  pita suara (sangat jarang terjadi).

Secara klinis ditandai dengan adnya artritis,tofi dan batu ginjal. Yang penting diketahui bahwa asm urat sendiri tidak akan mengakibatkan apa-apa. Yang menimbulkan rasa sakit adalah terbentuk dan mengendapnya kristal monosodium urat. Pengendapannya dipengaruhi oleh suhu dan tekanan. Oleh sebab itu, sering terbentuk tofi pada daerah-daerah telinga,siku,lutut,dorsum pedis,dekat tendo Achilles pada metatarsofalangeal digiti 1 dan sebagainya. Pada telinga misalnya karena permukaannya yang lebar dan tipis serta mudah tertiup angin,kristal-kristal tersebut mudah mengendap dan menjadi tofi. Demikian pula di dorsum pedis,kalkaneus karena sering tertekan oleh sepatu. Tofi itu sendiri terdiri dari kristal-kristal urat yang dikelilingi oleh benda-benda asing yang meradang termasuk sel-sel raksasa. Serangan sering kali terjadi pada malam hari. Biasanya sehari sebelumnya pasien tampak segar bugar tanpa keluhan. Tiba-tiba tengah malam terbangun oleh rasa sakit yang hebat sekali. Daerah khas yang sering mendapat serangan adalah pangkal ibu jari sebelah dalam,disebut podagra. Bagian ini tampak membengkak, kemerahan dan nyeri ,nyeri sekali bila sentuh. Rasa nyeri berlangsung beberapa hari sampai satu minggu,lalu menghilang. Sedangkan tofi itu sendiri tidak sakit,tapi dapat merusak tulang. Sendi lutut juga merupakan tempat predileksi kedua untuk serangan ini. Tofi merupakan penimbunan asm urat yang dikelilingi reaksi radang pada sinovia,tulang rawan,bursa dan jaringan lunak. Sering timbul ditulang rawan telinga sebagai benjolan keras. Tofi ini merupakan manifestasi lanjut dari gout yang timbul 5-10 tahun setelah serangan artritis akut pertama.

Pada ginjal akan timbul sebagai berikut:

1. Mikrotrofi dapat terjadi di tubuli ginjal dan menimbulkan nefrosis

2. Nefrolitiasis karena endapan asam urat

3. Pielonefritis kronis

4. Tanda-tanda aterosklerosis dan hipertensi

Tidak jarang ditemukan pasien dengan kadar asam urat tinggi dalam darah tanpa adanya riwayat gout yang disebut hiperurisemia asimtomatik. Pasien demikian sebaiknya dianjurkan mengurangi kadar asam uratnya karena menjadi faktor resiko dikemudian hari dan kemungkinan terbentuknya batu urat diginjal.

E.     Patofisiologi

Perjalanan penyakit gout sangat khas dan mempunyai 3 tahapan. Tahap pertama disebut tahap artritis gout akut. Pada tahap ini penderita akan mengalami serangan artritis yang khas dan serangan tersebut akan menghilang tanpa pengobatan dalam waktu 5 – 7 hari. Karena cepat menghilang, maka sering penderita menduga kakinya keseleo atau kena infeksi sehingga tidak menduga terkena penyakit gout dan tidak melakukan pemeriksaan lanjutan.

Bahkan, dokter yang mengobati kadang-kadang tidak menduga penderita terserang penyakit gout. Karena serangan pertama kali ini singkat waktunya dan sembuh sendiri, sering penderita berobat ke tukang urut dan waktu sembuh menyangka hal itu disebabkan hasil urutan/pijatan. Padahal, tanpa diobati atau diurut pun serangan pertama kali ini akan hilang sendiri.

Setelah serangan pertama, penderita akan masuk pada gout interkritikal. Pada keadaan ini penderita dalam keadaan sehat selama jangka waktu tertentu. Jangka waktu antara seseorang dan orang lainnya berbeda. Ada yang hanya satu tahun, ada pula yang sampai 10 tahun, tetapi rata-rata berkisar 1 – 2 tahun. Panjangnya jangka waktu tahap ini menyebabkan seseorang lupa bahwa ia pernah menderita serangan artritis gout atau  menyangka serangan pertama kali dahulu tak ada hubungannya dengan penyakit gout.

Tahap kedua disebut sebagai tahap artritis gout akut intermiten. Setelah melewati masa gout interkritikal selama bertahun-tahun tanpa gejala, penderita akan memasuki tahap ini, ditandai dengan serangan artritis yang khas. Selanjutnya penderita akan sering mendapat serangan (kambuh) yang jarak antara serangan yang satu dan serangan berikutnya makin lama makin rapat dan lama, serangan makin lama makin panjang, serta jumlah sendi yang terserang makin banyak.

Tahap ketiga disebut sebagai tahap artritis gout kronik bertofus. Tahap ini terjadi bila penderita telah menderita sakit selama 10 tahun atau lebih. Pada tahap ini akan terjadi benjolan-benjolan di sekitar sendi yang sering meradang yang disebut sebagai tofus. Tofus ini berupa benjolan keras yang berisi serbuk seperti kapur yang merupakan deposit dari kristal monosodium urat. Tofus ini akan mengakibatkan kerusakan pada sendi dan tulang di sekitarnya. Tofus pada kaki bila ukurannya besar dan banyak akan mengakibatkan penderita tidak dapat menggunakan sepatu lagi.

Banyak faktor yang berperan dalam mekanisme serangan gout. Salah satunya yang telah diketahui peranannya adalah kosentrasi asam urat dalam darah. Mekanisme serangan gout akut berlangsung melalui beberapa fase secara berurutan.

1. Presipitasi kristal monosodium urat.

Presipitasi monosodium urat dapat terjadi di jaringan bila kosentrasi dalam plasma lebih dari 9 mg/dl. Presipitasi ini terjadi di rawan, sonovium, jaringan para- artikuler misalnya bursa, tendon, dan selaputnya. Kristal urat yang bermuatan negatif akan dibungkus (coate) oleh berbagai macamprotein. Pembungkusan dengan IgG akan merangsang netrofil untuk berespon terhadap pembentukan kristal.

2. Respon leukosit polimorfonukuler (PMN)

Pembentukan kristal menghasilkan faktor kemotaksis yang menimbulkan respon leukosit PMN dan selanjutnya akan terjadi fagositosis kristal oleh leukosit.

3. Fagositosis

Kristal difagositosis olah leukosit membentuk fagolisosom dan akhirnya membram vakuala disekeliling kristal bersatu dan membram leukositik lisosom.

4. Kerusakan lisosom

Terjadi kerusakn lisosom, sesudah selaput protein dirusak, terjadi ikatan hidrogen antara permukan kristal membram lisosom, peristiwa ini menyebabkan robekan membram dan pelepasan enzim-enzim dan oksidase radikal kedalam sitoplasma.

5. Kerusakan sel

Setelah terjadi kerusakan sel, enzim-enzim lisosom dilepaskan kedalam cairan sinovial, yang menyebabkan kenaikan intensitas inflamasi dan kerusakan jaringan.

F.     Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik berdasarkan pengkajin fungsi muskuluskletal dapat menunjukan :

- Ukuran sendi normal dengan mobilitas penuh bila pada remisi.

- Tofu dengan gout kronis. Ini temuan paling bermakna.

- Laporan episode serangan gout

G.    Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan  lab yang dilakukan pada penderita gout didapatkan kadar asam urat yang tinggi dalam darah ( >6 mg% ). Kadar asam urat normal dalam serum pria 8 mg% dan pada wanita 7mg%. Sampai saat ini, pemeriksaan kadar asam urat terbaik dilakukan dengan cara enzimatik. Kadang-kadang didapatkan leukositosis ringan dan LED yang meninggi sedikit. Kadar  asam urat dalam urin juga tinggi (500mg%/liter per 24jam). Pemeriksaan radiografi pada serangan artritis gout pertama adalah non spesifik. Kelainan utama radiografi pada long standing adalah inflamasi asimetri, arthritis erosive yang kadang-kadang disertai nodul jaringan lunak.

H.    Penatalaksanaan Medis

Fase akut.

Obat yang digunakan :

1.Colchicine (0,6 mg)

Kolkisin adalah suatu agen anti radang yang biasanya dipakai untuk mengobati serangangout akut, dan unluk mencegah serangan gout Akut di kemudian hari. Obat ini jugadapat digunakan sebagai sarana diagnosis.Pengobatan serangan akut biasanya tablet 0,5mg setiap jam, sampai gejala-gejala serangan Akut dapat dikurangi atau kalau ternyata dari berat pasien bersangkutan. Beberapa pasien mengalami rasa mual yang hebat,muntah-muntah dan diarhea, dan pada keadaan ini pemberian obat harus dihentikan.

2.Fenilbutazon.

Fenilbutazon, suatu agen anti radang, dapat juga digunakan unluk mengobati artritis gout akut. Tetapi, karena fenilbutazon menimbulkan efek samping, maka kolkisin digunakan sebagai terapi pencegahan. Indometasin juga cukup efektif.

3.Indometasin ( 50 mg 3 X sehari selama 4-7 hari)

Pengobatan jangka panjang terhadap hyperuricemia untuk mencegah komplikasi.

1. Golongan urikosurik

- Probenasid, adalah jenis obat yang berfungsi menurunkan asam urat dalam  serum.

- Sulfinpirazon, merupakan dirivat pirazolon dosis 200-400 mg perhari.

- Azapropazon, dosisi sehari 4 X 300 mg.

- Benzbromaron.

2. Inhibitor xantin (alopurinol).

Adalah suatu inhibitor oksidase poten, bekerja mencegah konversi hipoxantin menjadi xantin, dan konversi xantin menjadi asam urat.

Dilakukan pembedahan

jika ada tofi yang sudah mengganggu gerakan sendi,karena tofi tersebut sudah terlalu besar.

Obat lain yang berguna untuk terapi penunjang atau terapi pencegahan seperti:

Alopurinol dapat mengurangi pembentukan asamb urat. Dosis 100-400 mg per hari dapat menurunkan kadar asam urat serum. Probenesid dan Sulfinpirazin merupakan agen urikosurik, artinya mereka dapat menghambat proses reabsorpsi urat oleh tubulus ginjal dan dengan dernikian meningkatkan ekskresi asam urat. Pemeriksaan kadar asam urat serum berguna untuk menentukan etektivitas suatu terapi.

I.       Penatalaksanaan Keperawatan

a. Diet rendah purin.

Hindarkan alkohol dan makanan tinggi purin (hati, ginjal, ikan sarden, daging kambing) serta banyak minum.

b. Tirah baring.

Merupakan suatu keharusan dan di teruskan sampai 24 jam setelah serangan menghilang. Gout dapat kambuh bila terlalu cepat bergerak.

J.      Komplikasi

1. Radang sendi akibat asam urat (gouty arthritis)

Komplikasi hiperurisemia yang paling dikenal adalah radang sendi (gout). Telah dijelaskan sebelumnya bahwa, sifat kimia asam urat cenderung berkumpul di cairan sendi ataupun jaringan ikat longgar. Meskipun hiperurisemia merupakan faktor resiko timbulnya gout, namun, hubungan secara ilmiah antara hiperurisemia dengan serangan gout akut masih belum jelas. Atritis gout akut dapat terjadi pada keadaan konsentrasi asam urat serum yang normal. Akan tetapi, banyak pasien dengan hiperurisemia tidak mendapat serangan atritis gout.

Gejala klinis dari Gout bermacam-macam, yaitu, hiperurisemia tak bergejala, serangan akut gout, gejala antara(intercritical), serangan gout berulang, gout menahun disertai tofus.

Keluhan utama serangan akut dari gout adalah nyeri sendi yang amat sangat yang disertai tanda peradangan (bengkak, memerah, hangat dan nyeri tekan). Adanya peradangan juga dapat disertai demam yang ringan. Serangan akut biasanya puncaknya 1-2 hari sejak serangan pertama kali. Namun pada mereka yang tidak diobati, serangan dapat berakhir setelah 7-10 hari. Serangan biasanya berawal dari malam hari. Awalnya terasa nyeri yang sedang pada persendian. Selanjutnya nyerinya makin bertambah dan terasa terus menerus sehingga sangat mengganggu.

Biasanya persendian ibu jari kaki dan bagian lain dari ekstremitas bawah merupakan persendian yang pertama kali terkena. Persendian ini merupakan bagian yang umumnya terkena karena temperaturnya lebih rendah dari suhu tubuh dan kelarutan monosodium uratnya yang berkurang. Trauma pada ekstremitas bawah juga dapat memicu serangan. Trauma pada persendian yang menerima beban berat tubuh sebagai hasil dari aktivitas rutin menyebabkan cairan masuk ke sinovial pada siang hari. Pada malam hari, air direabsobsi dari celah sendi dan meninggalkan sejumlah MSU.

Serangan gout akut berikutnya biasanya makin bertambah sesuai dengan waktu. Sekitar 60% pasien mengalami serangan akut kedua dalam tahun pertama, sekitar 78% mengalami serangan kedua dalam 2 tahun. Hanya sekitar 7% pasien yang tidak mengalami serangan akut kedua dalam 10 tahun.

Pada gout yang menahun dapat terjadi pembentuk tofi. Tofi adalah benjolan dari kristal monosodium urat yang menumpuk di jaringan lunak tubuh. Tofi merupakan komplikasi lambat dari hiperurisemia. Komplikasi dari tofi berupa nyeri, kerusakan dan kelainan bentuk jaringan lunak, kerusakan sendi dan sindrom penekanan saraf.

2. Komplikasi Hiperurisemia pada Ginjal

Tiga komplikasi hiperurisemia pada ginjal berupa batu ginjal, gangguan ginjal akut dan kronis akibat asam urat. Batu ginjal terjadi sekitar 10-25% pasien dengan gout primer. Kelarutan kristal asam urat meningkat pada suasana pH urin yang basa. Sebaliknya, pada suasana urin yang asam, kristal asam urat akan mengendap dan terbentuk batu.

Gout dapat merusak ginjal, sehingga pembuangan asam urat akan bertambah buruk. Gangguan ginjal akut gout biasanya sebagai hasil dari penghancuran yang berlebihan dari sel ganas saat kemoterapi tumor. Penghambatan aliran urin yang terjadi akibat pengendapan asam urat pada duktus koledokus dan ureter dapat menyebabkan gagal ginjal akut. Penumpukan jangka panjang dari kristal pada ginjal dapat menyebabkan gangguan ginjal kronik.

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

ü  Tanyakan keluhan nyeri yang terjadi, biasanya pada ibu jari kaki atau pada sendi-sendi lain. Bagaimana gejala awalnya dan bagaimana klien menanggulanginya, adakah riwayat gout dalam keluarga. Obat-obatan yang diperoleh

ü  Tentukan apakah ada nyeri saat digerakkan, bengkak, dan kemerahan, demam subfebris, periksa adanya nodul diatas sendi.

ü  Kaji adanya kecemasan dan ketakutan dalam melakukan aktivitas dan masalah-masalah yang terkait dengan psikososialnya.

ü  Pemeriksaan diagnostik

• Asam urat meningkat
• Sel darah putih dan sedimentasi eritrosit meningkat (selama fase akut)
• Pada aspirasi sendi ditemukan aam urat
• Pemeriksaan urin
• Rontgen

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan proses penyakit
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri persendian
3. kurang pengetahuan tentang pengobatan dan perawatan dirumah

C. PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI

No	Diagnosa Keperawatan	Perencanaan
		Tujuan	Intervensi dan Rasioanl
1	Nyeri b.d proses penyakit	Rasa nyaman klien terpenuhi atau terhindar dari nyeri	Berikan posisi yang nyaman, sendi yang nyeri (kaki) diistirahatkan dan diberikan bantalan. Istirahat dapat menurunkan metabolisme setempat dan mengurangi pergerakan sendi yang terjadi. Berikan kompres hangat atau dingin yang dapat memberikan efek vasodilatasi . keduanya mempunyai efek  membantu pengeluaran endorfin dan dingindapat menghambat impuls-impuls nyeri Cegahlah agar tidak terjadi iritasi pada tofi misal menghindari penggunaan sepatu yang sempit, terantuk pada benda yang keras. Bila terjadi iritasi maka akan semakin nyeri, apabila terjadi luka akibat tofi yang pecah maka rawatlah secara steril dan juga perawatan drain yang terpasang pada luka Berikan obat-obatan sesuai dengan resep dokter dan amati efek samping obat-obatan tersebut
2	Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri persendian	Klien akan meningkatkan aktivitasnya sesuai dengan kemampuan	Tingkatkan aktivitas klien bila nyeri dan bengkak telah berkurang lakukan ambulasi dengan bantuan misal dengan menggunakan walker atau tongkat. lakukan latihan ROM secara hati-hati pada sendi yang terkena gout karena bila dimobilisasi terus menerus akan menurunkan fungsi sendi. usahakan untuk meningkatkan kembali pada aktivitas yang normal.
3	Kurang pengaetahuan tentang pengobatan dan perawatan dirumah	Klien dan keluarga dapat memahami penggunaan obat dan perawatan dirumah	Berikan jadwal obat yang harus digunakan meliputi nama obat, dosis, tujuan dan efek samping. Penjelasan ini dapat meningkatkankoordinasi dan kesadaran klien terhadap pengobatan yang teratur. diskusikan tentang pentingnya diit yang terkontrol, misal dengan menghindari makanan tinggi purin seperti hati, ginjal, sarden. Program latihan dan istirahat yang teratur perlu dibicarakan

D. EVALUASI

1. Tidak terjadi komplikasi
2. Nyeri terkontrol
3. Tidak terjadi efek samping akibat obat-obatan yang digunakan
4. Memahami jadwal pengobatan dan perawatan di rumah

BAB III

PENUTUP

Kesimpulan

Kesimpulan dari makalah ini adalah sebagai berikut : 

a. Asam urat adalah hasil akhir dari katabolisme (pemecahan) purin. Purin adalah salah satu kelompok struktur kimia pembentuk DNA.

b. Asam urat dikeluarkan dalam tubuh melalui feses (kotoran) dan urin, tetapi karena ginjal tidak mampu mengeluarkan asam urat yang ada menyebabkan kadarnya meningkat dalam tubuh. Hal lain yang dapat meningkatkan kadar asam urat adalah kita terlalu banyak mengkonsumsi bahan makanan yang mengandung banyak purin. Asam urat yang berlebih selanjutnya akan terkumpul pada persendian sehingga menyebabkan rasa nyeri atau bengkak. 

c. Gejala Asam Urat seperti ; kesemutan dan linu, nyeri terutama malam hari atau pagi hari saat bangun tidur, sendi yang terkena asam urat terlihat bengkak, kemerahan, panas dan nyeri luar biasa pada malam dan pagi.

DAFTAR PUSTAKA

Ø  Brunner & suddath. Buku Ajar Bedah Medikal Bedah. Vol 3. Penerbit Buku Kedokteran. EGC.Jakarta. 2001.

Ø  Price, Sylvia Anderson. Patologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta. EGC. 1990

Ø Soeparman. Waspadji, Sarwono. Ilmu Penyakit Dalam. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 1998

Ø http://mha5an.wordpress.com/2008/10/16/asal-usul-asam-urat/

Ø  http://herbalmedicine.wordpress.com/makanan-sehat-asam-urat.html

Ø http://demediapustaka.com/2008021442/Berita/7-Prinsip-Diet-Penderita-Asam-Urat.html

http://ojantikareborn.wordpress.com/2012/03/12/asuhan-keperawatan-lansia-dengan-gout/

http://nursingcyber.blogspot.com/2012/10/asuhan-keperawatan-gout-asam-urat.html

http://nurse87.wordpress.com/2012/04/20/asuhan-keperawatan-klien-dengan-gout/

Diposkan oleh fandy arya di 18.05.00

Label: Askep